糖尿病和腎臟病，互相拉扯：同一張餐桌、同一個藥盒，兩種病一起顧
在台灣，糖尿病是開始洗腎最常見的原因。到了第 4、5 期，兩種病的規矩開始互相拉扯：用來補熱量的澱粉會讓血糖往上，糖尿病飲食單上的全穀、牛奶，又跟腎臟要顧的磷撞在一起；吃了很多年的血糖藥，也可能被換掉。這一頁講兩種病擠在同一張餐桌、同一個藥盒裡的時候，家裡可以怎麼做。
糖尿病、高血壓和腎臟病，常常在同一個人身上。這一頁講糖尿病那一段；高血壓那一段，見〈高血壓和腎臟病，互相拉扯〉。
同一頓飯，兩種病要的不一樣
有糖尿病的人到了這個階段，手上常常有兩張飲食單，一張顧血糖、一張顧腎臟。放在一起看，有好幾個地方在打架：
| 吃的 | 顧腎臟 | 顧血糖 |
|---|---|---|
| 補熱量的澱粉 | 少吃蛋白質之後，熱量靠冬粉、米粉、低蛋白米這類澱粉補回來（見〈先吃夠〉）。 | 這些澱粉都是醣，吃多了血糖會往上，要照營養師算好的量吃。 |
| 蛋白質 | 要少吃一點，減輕腎臟的負擔。 | 不能減太多：減太多，低血糖比較容易發生。減多少，由營養師拿捏。 |
| 全穀、奶類 | 奶類的磷高、身體又吸收得好；全穀要不要吃、吃多少，要看抽血（見〈鉀和磷〉）。 | 糖尿病的飲食單常叫人多吃全穀、每天喝低脂奶。 |
所以，手上那張糖尿病飲食單，先看它有沒有幫你考慮到腎臟病。國健署的手冊裡，〈糖尿病飲食原則〉那一節的標題就寫著「無併發腎臟功能異常」，是寫給腎臟還沒出問題的人。全穀、每天一兩杯低脂奶那幾條，不一定適用在他身上。
到了這個階段，常常同時有心臟血管、血糖、電解質好幾件事要顧，飲食要把這些一起考慮進去。兩張單子合成一張，這件事交給營養師：帶著兩張單子和最近的抽血報告去，請他排成同一份。
藥會跟著腎功能換
腎功能掉到這個階段，血糖藥常常要跟著調整。家裡可能會遇到這幾種情況：
吃了很多年的藥，被減量或停掉
有些血糖藥，腎功能低到某個程度就要減量或停用，醫師會換成別的藥。別因為以前那顆藥把血糖控制得很好，就自己偷偷換回來；醫師換藥有他的理由，有疑問，門診時問一聲就好。
有些藥，反而要一直吃下去
有的血糖藥除了降血糖，也保護腎臟和心臟，腎功能再低，通常也可以繼續吃到開始透析。
剛開始吃，報告上的腎功能掉了一點
有一類藥剛開始吃的時候，抽血報告上的腎功能數字可能會小降一點，這通常不是停藥的理由。看到報告上這個數字變差，先別急著停藥，回診時問醫師。
到了這個階段，血糖常常也是腎臟科團隊在顧的一部分。有的家庭會改由腎臟科一起開血糖藥，有的仍然兩科分開看。兩科都看的話，每次看診都讓醫師知道另一科醫師說了什麼（見〈看別科之前〉）。
藥被換掉的那一天
「吃了十幾年的藥，怎麼說停就停？」你可以做的：換藥是因為腎功能到了這個階段，同一顆藥的風險跟以前不一樣，醫師換一顆更適合現在的。新藥怎麼吃、要注意什麼，拿藥的時候請藥師講一次；換藥之後，照醫師交代的時間量血糖、記下來，回診時帶去。
還有一種情況：他生病吃不下、或是要開刀的時候，醫師可能會請他先暫停某一顆血糖藥。暫停一定要問清楚什麼時候可以恢復（見〈生病的那幾天〉）。
常聽到的 GLP-1：會讓胃口變小的那一類
近幾年很常聽到的 GLP-1，是一類血糖藥。關於它，家裡最好先知道這幾件事：
- 降血糖之外，也有保護腎臟和心臟的證據。腎功能還在一定範圍內的人，醫師可能會考慮用它。
- 會讓胃口變小。它會讓胃排空變慢、減少食慾，體重會往下掉；對體重偏重的人，這有時正是醫師要的。
- 從低劑量慢慢加。為了減少腸胃不舒服，使用初期，醫師通常會從低劑量開始，依照他身體的反應慢慢把劑量加上去。這裡有一件只有你幫得上忙的事：把他吃得怎麼樣，詳細告訴醫師。
- 跟其他降血糖藥一起用時，要留意低血糖。單獨用時不太會低血糖；但如果同時用胰島素或某些口服藥，一旦沒胃口、沒吃東西，低血糖的風險反而會增加。發生過低血糖，一定要告訴醫師。
到了這個階段，很多人本來就吃不下，用了這類藥之後更要留意，不要自己停藥（見〈先吃夠〉）。
把「胃口不好」說清楚
「他最近胃口不好」太籠統了。跟醫師講的時候，用這四件事描述，醫師比較好判斷。每一列點一個最接近的，會合成一句放進回診問題：
要跟他平常比。偶爾少夾幾次菜、少吃一塊肉，不一定就是胃口變差。
低血糖：到這個階段，更要留意
腎功能越差，用某些血糖藥的時候越容易低血糖，尤其是打胰島素，或吃某幾類會讓身體胰島素變多的口服藥。
家裡可以先做的
- 家裡備一台血糖機，照醫師交代的時間量、記下來，回診時帶去
- 請醫院的護理師或衛教師教一次：低血糖的時候他會是什麼樣子、家裡該怎麼處理
- 教的時候全家一起聽，至少要有兩個人會，不要只有一個人知道怎麼做
血糖目標放寬，不是放棄
有糖尿病又有腎臟病的人，血糖要控制到多少，醫師會依腎功能、有沒有其他的病、低血糖的風險，替他個別訂。腎功能到了第 5 期、其他的病比較多、或是容易低血糖的人，血糖值的目標可能訂得比較寬。
這不是醫師不管血糖了。把血糖壓得很低，好處要好幾年才看得到，低血糖的風險卻是眼前的，醫師是在兩邊之間找一個對病人最安全的位置。
還有一件事：到了第 4、5 期，抽血驗的糖化血色素沒有以前那麼準。家裡量的血糖紀錄，可以幫醫師一起判斷。
常見問題
他有糖尿病，〈先吃夠〉說的西谷米甜湯、粉圓這些點心還能吃嗎？
這些低蛋白的澱粉是用來補熱量的，有糖尿病的人也用得上，但要照營養師算的量吃。加糖補熱量這一招，血糖控制得不好的人，先問過醫護人員再用。
營養品有寫「糖尿病適用」的，也有寫「腎臟病適用」的，要選哪一種？
營養品的種類很多，含的蛋白質量也不一樣，不少寫著腎臟病人可以喝的，其實不適合還沒開始透析的人。他兩種病都有，請營養師依他的血糖和抽血報告，幫你挑一種兩邊都顧得到的。
他的血糖最近一直很穩，藥可以自己減一點嗎？
不要自己減。要不要調整，把家裡量的血糖紀錄帶去，由醫師判斷。
回診時，可以先問這一句：
「以他現在的腎功能，血糖要控制在多少？哪些藥需要調整？」
參考來源（查核日期 2026-10-08）
- 台灣腎臟醫學會《臺灣慢性腎臟病臨床診療指引》2025 年 12 月更新版（第五章 A5-1-2 正文：糖尿病自 2000 年起為我國新發生透析患者病因之首；Part C 第一章第二節 C1-2-1 與正文，印刷頁 358～359：未透析者設定個體化 HbA1c 目標，CKD 第五期、多重共病症或低血糖風險較高者可採較高目標，嚴格控制之益處需多年治療才達顯著差異並伴隨較高低血糖風險；第三節 C1-3-1～3，印刷頁 359：用藥依腎功能選擇，SGLT2 抑制劑與 GLP-1 受體促進劑之腎臟保護（C1-3-3：建議使用具腎臟保護證據之長效型 GLP-1 受體促進劑，以降低腎衰竭、腎功能惡化及心血管死亡風險）；第六章第一節正文：CKD 3～4 期食慾不振較早期明顯；第八章 A8-1-5 簡介：GLP-1 減少大腦中的食慾刺激、促進體重下降）
- KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease（Kidney Int 2022;102(5S):S1–S127。Practice Point 1.3.3：禁食、手術或重大疾病時可暫停 SGLT2i；1.3.5：開始 SGLT2i 後 eGFR 可逆性下降通常不是停藥理由；1.3.6：eGFR 低於 20 仍可續用至開始腎臟替代治療；2.1.2：CKD G4–G5 時 HbA1c 準確度下降；2.1.4、2.1.5 與說明段：較晚期 CKD 低血糖風險增加，使用胰島素或提高血中胰島素之口服藥者風險高，藥物劑量應依 eGFR 調整；Recommendation 2.2.1 與 Figure 14：個體化 HbA1c 目標；3.1.1 說明段：糖尿病飲食中蛋白質對避免低血糖特別重要，限制蛋白質可能使低血糖更常發生；Recommendation 4.1.1、Figure 27：metformin 依 eGFR 調整劑量與停用；4.2.2：GLP-1 RA 由低劑量開始慢慢調升以減少腸胃副作用；4.2.4：GLP-1 RA 單獨使用低血糖風險低，與 sulfonylurea 或胰島素併用時風險增加；4.2.5：肥胖者可優先使用以刻意減重）
- 國民健康署《慢性腎臟病健康管理手冊》，107 年 1 月第二版（飲食篇第 28 頁：有糖尿病者先依營養師指導把醣類吃對、控制血糖，第四期後蛋白質減少幅度較沒有糖尿病者小；第 35 頁：奶類磷含量約為肉類 2 倍且吸收率佳；第 33 頁：低蛋白澱粉類，有糖尿病者依營養師計算的量；第 34 頁：低蛋白米沒有糖尿病者可不限量，熱量營養品部分不適合未洗腎者；第 39～40 頁〈糖尿病飲食原則〉，標題為「無併發腎臟功能異常」；第 46 頁：腎臟病晚期常併發血糖控制不佳等問題，建議照會營養師，血糖控制不佳者使用純醣類須諮詢醫護人員）
- 健保署《全民健康保險末期腎臟病前期（Pre-ESRD）之病人照護與衛教計畫》115 年 7 月 1 日修訂版（照護指標：第 3B、4 期與第 5 期病人均列「糖尿病病人糖化血色素控制比例」；照護團隊由醫師、護理衛教人員、營養師等組成）
- KDIGO 2022 同上，Recommendation 5.2.1、Practice Point 5.2.1：糖尿病合併慢性腎臟病以團隊為基礎的整合照護；台灣指引 C1-6-8：接受整合性團隊照護
血糖控制目標、降血糖藥物的種類與劑量、蛋白質與熱量的攝取量，以及低血糖的處理方式，一律以醫療團隊依個人狀況所做的評估與指示為準。